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    脑出血

      别名:脑内出血

    概述

    脑出血(cerebral hemorrhage)又称脑溢血,是指非外伤性脑实质内的自发性出血,病因多样,绝大多数是高血压小动脉硬化的血管破裂引起,故有人也称高血压性脑出血。
       脑出血与高血压病的密切关系在于:高血压患者约有1/3的机会发生脑出血,而约95%的脑出血患者有高血压。脑出血是中老年人常见的急性脑血管病,病死率和致残率都很高,是我国脑血管病中死亡率最高的临床类型。脑出血占所有脑血管病的40%~50%。脑出血80%发生在大脑半球,20%发生于脑叶、脑干、小脑和脑室。
      

    病因

    引起脑出血的病因很多,最常见的病因是高血压动脉粥样硬化,其次为先天性脑血管畸形或动脉瘤、血液病、脑外伤、抗凝或溶血栓治疗、淀粉样血管病等引起的脑出血。
       此外,有些因素与脑血管病的发生有一定的关系,可能是导致脑血管病的诱因:
       1.血压波动:如高血压患者近期没有服用降压药物,或生气着急等,引起血压增高,以收缩压升高尤为重要。
       2.脾气急躁或情绪紧张:常见于生气、与人争吵后。
       3.不良嗜好:如吸烟、酗酒、食盐过多、体重过重。
       4.过分疲劳:如体力和脑力劳动过度、排便用力、运动。
      

    症状

    1.高血压性脑出血常发生于50~70岁,男性略多,冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病,出血前多无预兆,50%的病人出现头痛并很剧烈,常见呕吐,出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰,临床症状体征因出血部位及出血量不同而异,基底核、丘脑与内囊出血引起轻偏瘫是常见的早期症状;约10%的病例出现痫性发作,常为局灶性;重症者迅速转入意识模糊或昏迷。
       2.常见临床类型及特点:
       (1)基底核区出血:壳核和丘脑是高血压性脑出血的两个最常见部位。它们被内囊后肢所分隔,下行运动纤维、上行感觉纤维以及视辐射穿行其中。
       外侧(壳核)或内侧(丘脑)扩张血肿压迫这些纤维产生对侧运动、感觉功能障碍,典型可见三偏体征(病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失和偏盲等);大量出血可出现意识障碍;也可穿破脑组织进入脑室,出现血性CSF,直接穿破皮质者不常见。
       ①壳核出血:主要是豆纹
      动脉外侧支破裂,通常引起较严重运动功能缺损,持续性同向性偏盲,可出现双眼向病灶对侧凝视不能,主侧半球可有失语。
       ②丘脑出血:由丘脑膝状体动脉和丘脑穿通动脉破裂所致,产生较明显感觉障碍,短暂的同向性偏盲;出血灶压迫皮质语言中枢可产生失语症,丘脑局灶性出血可出现独立的失语综合征,预后好。丘脑出血特点是:上下肢瘫痪较均等,深感觉障碍较突出;大量出血使中脑上视中枢受损,眼球向下偏斜,如凝视尖;多见且较重,出血波及丘脑下部或破入第三脑室则加深,缩小,出现去皮质强直等;累及丘脑底核或纹状体可见偏身舞蹈-投掷样运动;如出血量大使壳核和丘脑均受累,难以区分出血起始部位,称为基底核区出血。
       ③尾状核头出血:较少见,表现、及轻度,无明显瘫痪,颇似蛛网膜下隙出血,有时可见对侧中枢性面瘫,临床常易忽略,偶因头痛在CT检查时发现。
       (2)常由Moyamoya病、血管和肿瘤等所致。常出现头痛、呕吐、失语症、视野异常及脑膜刺激征,发作较常见,昏迷较少见。顶叶出血最常见,可见偏身感觉障碍、空间构象障碍;额叶可见偏瘫、Broca失语、摸索等;颞叶可见Wernicke失语、精神症状;枕叶出现对侧偏盲。
       (3)脑桥出血:多由基底动脉脑桥支破裂所致,出血灶位于脑桥基底与被盖部之间。大量出血(血肿>5ml)累及脑桥双侧,常破入第四脑室或向背侧扩展至中脑?;颊哂谑胫潦种幽谙萑?a href="http://www.sdfmp3.com/mon/symptoms/article/MC147026075.html" target="_bank" style="color:#136EC2;text-decoration:underline;">昏迷、和去皮质强直发作;可见双侧针尖样瞳孔和固定于正中位、呕吐咖啡样内容物、中枢性、中枢性呼吸障碍和眼球浮动(双眼间隔约5s的下跳性移动)等,通常在48h内死亡。小量出血表现交叉性瘫痪或性轻偏瘫,两眼向病灶侧或核间性,可无意识障碍,可较好恢复。
       中脑出血罕见,轻症表现一侧或双侧动经不全瘫痪或Weber综合征,重症表现,四肢弛缓性瘫痪,迅速死亡;可通过CT确诊。
       (4)出血:小脑齿状核动脉破裂所致,起病突然,数分钟内出现头痛、频繁呕吐、枕部和平衡障碍等,但无肢体瘫痪。病初意识清楚或轻度意识模糊,轻症表现一侧肢体笨拙、行动不稳和大量出血可在12~24h内陷入昏迷和受压征象,如周围性面神经、两眼凝视病灶对侧(脑桥侧视中枢受压)、瞳孔缩小而光反应存在、肢体瘫痪及病理反射等;晚期瞳孔大,中枢性呼吸障碍,可因枕大孔疝死亡。暴发型发病立即出现昏迷,与脑桥出血不易鉴别。
       (5)原发性:占脑出血的3%~5%,是脑室内脉络丛动脉或室管膜下动脉破裂出血所致。多数病例是小量脑室出血,可见头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液,无意识障碍及局灶性神经体征,酷似蛛网膜下隙出血,可完全恢复,预后好。
       大量脑室出血起病急骤,迅速陷入昏迷,四肢弛缓性瘫及去皮质强直发作,频繁呕吐,针尖样瞳孔,眼球分离或浮动等,病情危笃,多迅速死亡。

    并发症

    1.肺部感染:肺部感染是脑出血者的主要并发症之一和主要死亡原因之一。脑出血后3~5天内,昏迷患者常合并肺部感染。
       2.上消化道出血:是脑血管病的严重并发症之一,即应激性溃疡。脑出血合并上消化道出血以混合型和内囊内侧型出血居多,分别占49%和36%。发生机制为下视丘和脑干病变所致,现在认为与视丘下前部、后部、灰白结节及延髓内迷走神经核有关。自主神经中枢在视丘下部,但其高级中枢在额叶眶面、海马回及边缘系统,消化道出血的机制与上述部位原发或继发的病灶有关。
       3.褥疮:主要是躯体长期不变动体位,而致局部皮肤及组织受到压迫时间过长而发生缺血、坏死的一系列表现。脑血管病患者,由于高龄患者较多,肢体瘫痪,长期卧床,活动不便,容易对于骨隆起等部位压迫,使局部组织缺血及缺氧。
       4.高血压脑出血手术后常见的并发症:肺部感染,再出血,消化道应激性溃疡,肾功能衰竭和多脏器功能衰竭(MOF)等。
       5.脑血管病后抑郁症和焦虑反应:脑血管病后抑郁是脑血管病较为常见的情感障碍,临床应予以高度重视。脑血管病后抑郁与抑郁症相比,其抑郁情绪晨轻夜重者较多,晨重夜轻者较少,易激惹症状及焦虑、躯体化症状较重。大脑皮质受损者抑郁程度明显较皮质下受损者严重,大脑前部受损者抑郁程度明显重于后部受损者。
       (1)抑郁反应的特征性症状:①心情不好,心境悲观,自我感觉很坏。②睡眠障碍,失眠、多梦或早醒。③食欲减退,不思饮食。④兴趣和愉快感丧失,对任何事情均动力不足,缺乏活力。⑤生活不能自理,自责自罪,消极想死。⑥体重迅速下降。⑦性欲低下,甚至没有性欲。
       (2)焦虑反应的特征性症状:①持续性紧张不安和忧虑的心境。②同时有心理症状,如注意力不集中、记忆力下降,对声音敏感和容易激惹。③同时有躯体症状,包括交感神经兴奋症状,如血压升高、心跳加快、胸闷、呼吸加快、烦躁、坐卧不宁等和副交感神经兴奋的症状,如多尿、胃肠活动增加而致腹泻。
      
      

    诊断

    自从CT问世以来,脑出血临床诊断已不难。
       1.脑出血诊断主要依据:
       大多数为50岁以上,较长期的高血压动脉硬化病史;体力活动或情绪激动时突然发病,有头痛、呕吐、意识障碍等症状;发病快,在几分钟或几小时内出现肢体功能障碍及颅内压增高的症状;查体有神经系统定位体征;脑CT扫描检查:脑内血肿呈高密度区域,对直径大于1.5cm以上的血肿均可精确地显示??扇范ǔ鲅牟课?,血肿大小,是否破入脑室,有无脑水肿和脑疝形成,确诊以脑CT扫描见到出血病灶为准,CT对脑出血几乎100%诊断;腰穿可见血性脑脊液,目前已很少根据脑脊液诊断脑出血。
       2.病因诊断:对脑出血的患者不仅有脑出血的诊断,而且一定要寻找病因,以利于治疗和预防。脑出血多数病因是高血压动脉粥样硬化所致。但还有许多其他不常见的原因可以引起脑出血,如单纯动脉硬化、动静脉畸形、血液病以及活动状态、排便、情绪激动等,特别是对50岁以下发病的青壮年患者更应全面考虑以下病因。
       脑实质内小型动静脉畸形或先天性动脉瘤破裂。破裂后形成血肿,畸形血管或瘤体自行消失。即使做脑血管造影也难显示;结节性动脉周围炎、病毒、立克次体感染等可引起动脉炎,导致管壁坏死、破裂;维生素C和B族缺乏,脑内小血管内膜坏死,可发生点状出血亦可融合成血肿;血液?。喝绨籽?、血小板缺乏性紫癜、血友病等;抗凝治疗过程中,可发生脑出血;颅内肿瘤出血:肿瘤可侵蚀血管引起脑出血,肿瘤内新生血管破裂出血;淀粉样血管?。憾嗉诶夏耆?,临床上以反复性和(或)多发性脑叶出血为主要临床表现,以额、顶叶的皮质最为明显;过敏反应:可产生脑部点状出血;脱水、败血症所致脑静脉血栓形成及妊高征等,有时可引起脑出血。
      
      

    治疗

    1.控制脑水肿:降低颅内压;可以使用甘露醇等利尿脱水剂。
       2.控制高血压:降低增高了的血压是防止进一步出血的重要措施,但不宜将血压降得过低,以防供血不足。一般以维持在20.0~21.3/12.0~13.3kpa(150~160/90~100mmhg)为宜;使用降压药。
       3.止血药和凝血药对脑出血并无效果,但如合并消化道出血或有凝血障碍时,仍可使用。

    预防

    脑溢血患者度过急性期后,以下问题应当注意:
       1.心理护理:
       急性期家属及病人的注意力在抢救生命上,而在康复期则往往急于功能恢复,要求很快自理,甚至去工作。要求用新药、新方法治疗者颇多;有部分病人表现悲观、失望,精神抑郁。因此,要多鼓励病人树立战胜疾病的信心,要身残志不残、身残也要志坚;要实事求是地对待自己的疾病和功能,力争取得良好的预后。要与医护人员、家庭配合好,共同战胜疾病。“既来之,则安之”。否则,急于求愈,则容易急躁,反而不利。
       2.注意合理用药:
       由于病人往往同时患有几种病或多种症状,本来医生开给的药物已有多种,亲友或家属不要自行再加用许多药物。过多、过乱的应用药物,对胃、肝、肾或造血系统有可能产生副作用,不但不能加快恢复,反而可引出其他问题。
       3.防止脑卒中再发:
       在恢复期预防再发很有意义。因为脑卒中可以突然再发,发作次数越多,每次的后遗症加起来,预后就更差,死亡率也大大增加。为了防止再发,应注意血压平稳,食入量适宜,心脏、肺部有无合并症等。
       4.做好家庭康复:
       康复期一般是在家庭度过的,家属应了解如何做好家庭康复。这一时期药物已不是主要疗法。
       5.注意康复期护理:
       包括心理护理、基础护理,保证病人基本的生活需要;做好特种护理,视具体病人、病情施护,如对鼻饲管、尿管、褥疮的护理等。
       6.保证营养和入量适当:
       因脑卒中病人常伴失语,不能正确表达意愿,或有呛咳、咽下困难,不能保证进食,入量常有不足或过多,家属应予足够重视。要定食谱、定入量、定时间供给,必要时经鼻管饲给。
       7.大便通畅:
       大便秘结,排便时过于用力可诱发出血性脑年中、脑栓塞。为了保持大便通畅,定时排便,适当吃芹菜、胡萝卜、水果等。必要时可用药物,如蕃泻时泡开水、麻仁润肠丸、果导等。



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    (更新时间: 2014-05-28 本信息由百科名医网科普专家团队审核)
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